武穴市成立6支专业招商团队，全年计划招引项目90个

與之相似，史達林晚年時牙齒也壞掉了，只能吃很嫩或燉得很爛的肉。

這雖然會使河內靠近美國分散過度依賴中國的市場風險，但也表明在經濟上遠離中國是不可能的。河內在中美之間搞戰略平衡，和當年在中蘇之間的做法，表面上看似一樣，但實際上兩者的背景不同，當年越南依附蘇聯，背後依附的是以蘇聯為代表的社會主義陣營，所以它可以同中國翻臉倒向蘇聯

過去一週，世界各國還有發生什麼事呢？用精彩的照片，一次掌握國際大小事。1810年9月16日清晨，獨立之父米格爾・伊達爾戈（Miguel Hidalgo）在多洛雷斯教堂敲鐘聚集民眾，呼喊民眾一同殺光殖民的西班牙人，開啟墨西哥獨立的序幕，被後人稱為「多洛雷斯的呼聲」（El Grito de Dolores）。」 這一天，除了美國弔念恐怖攻擊所帶來的悲痛，智利人民也紀念著一場軍事政變。【加入關鍵評論網會員】每天精彩好文直送你的信箱，每週獨享編輯精選、時事精選、藝文週報等特製電子報。拜登表示，這是美國領土上最致命的恐怖攻擊，並說：「我們永遠不會忘記，當面對試圖分裂我們的敵人時，我們會更加堅忍。

他說：「我們與社區站在一起，呼籲政府停止開發石油與天然氣，並將資源轉投入發展再生能源。Photo Credit: GettyImages 9月13日，南非石油與天然氣會議在首都開普敦的國際會議中心（CTICC）舉行，約有80名示威者聚集在會場外抗議。但特別的是，Gawande描寫的故事不只是一般的「醫生，我媽媽快死了求你幫幫她」、「好，我盡我所能」、「恭喜，只有10%的機率您母親還是活下來了」......八點檔劇情。

美國建築業每年建造七千多棟商業大樓，100萬間民宅，因為施工不良而倒塌的建築物平均每年只有20棟，這是小於0.00002%的失誤率。而在其他領域，我們似乎卻都接受「低級錯誤」的犯蠢代價，甚至用低級錯誤的發生頻率當作一種指標，來彰顯一個人的能力高低。但問題是，重症病房的混亂是日常。直到一位麻醉師想起，他在進行麻醉之前因為病患血鉀濃度偏低，有給一劑鉀補充劑調整。

這些人怎樣做到的？答案簡單到讓人不爽：「清單」。而且，社會歌頌的正向人格特質：「經驗、技巧、練習、心態、努力」，也都不是「低級錯誤」的（根本）解決方案。

（我準備什麼心情干你屁事喔。團隊馬上依照這個方向進行處置，給予胰島素、靜脈注射鈣液、呼吸道給予Albuterol ，病患血鉀快速地下降，沒多久，心臟恢復跳動了。醫師想，那應該是肺栓塞吧？一個小血塊流到了心臟，堵住了循環讓跳動停止。消毒，消毒，再消毒，我不用讀七年醫學院也知道的事情。

機率不高，但是開刀中的癌症病人有這樣的風險。缺氧嗎？沒有，空氣呼吸道順暢，且要真的判斷是否缺氧必須抽血送檢，最快也要二十分鐘。就像是電影上有人掛了那樣，長聲「逼———————」。當後面有人在噴血、三分鐘後要進刀房的時候，那塊無菌布差一個腳掌沒覆蓋到全身、手套沒有換成新的，主治醫師也無暇處理這樣的「枝微末節」。

作者要問的是：這故事發生在美國舊金山，在場醫師都有非常豐富的經驗與資源，為什麼還是會「犯蠢」？而類似的「低級錯誤」在各種領域都看得見：律師處理文件少打一個字、士兵忘記檢查槍膛中子彈、價值投資人選股時忘記檢查公司賺錢是否和網路狂潮有關（mistake made by Charlie Munger and Warren Buffet）。一個又一個的方格子（不是在宣傳寫作平台），幫助人類安全起降了無數次客機，登上月球。

（看得好欣慰，原來外科醫師也會犯蠢。會不會是氣胸？他們用聽診器聽了一輪，病人呼吸順暢沒有雜音。

文：加恩最近讀完《清單革命》這本書。這時他們能做的只有給一劑腎上腺素，持續做CPR盡量讓心臟復甦。最懊惱的是，他們差點殺了一個病人，而且連原因都不知道，這是犯蠢的終極形式。（基泰建設除外）高級義大利餐廳主廚每晚5小時應付150位客人與各種雞歪要求：牛排5分熟但不要太生，蛋放旁邊、蘆筍不吃、麩質不吃、對蝦過敏……他們卻能夠順利出餐，絲毫不苟。讓主治醫師最懊惱的，不是麻醉師的粗心錯——這不應該，但是事情已經發生了。2001年，在美國約翰霍金斯醫學中心，一位醫師Peter Pronovost推廣使用檢查清單，要求醫生在進行中央導管植入、處置之前必須經過： 洗手 消毒病人皮膚 使用無菌布覆蓋病患全身 配戴頭罩、口罩、無菌手術衣、無菌手套 中央導管植入後覆蓋無菌布就這樣。

就在許多工作領域我們觀察到的是「經驗、能力、技巧」都無法完全避免「低級錯誤」，這些行業的存活卻都建立在「不能犯蠢」上。血鉀濃度過高過低都可能造成心臟停止。

人類用方格子，克服了自己大腦的北七。有大出血嗎？ 沒有啊，手術台乾乾淨淨的，只是切個小腫瘤而已。

他們從垃圾桶中翻出來那包鉀液發現，麻醉師拿錯了，不小心給了100倍高的高濃度鉀液，恰巧是美國死刑執行的方式。（再一次，沒有要宣傳）啊不就打勾勾？大部分人聽到「清單」兩個字，大概反應都差不多：「啊不就清單？」不就那個國小參加夏令營，給你一張「整理行李」的清單要你自己打勾勾，最後一項一定會有「一顆愉快、願意學習的心」，讓人很不爽地勾掉。

醫療團隊抖著把剩下的刀開完，主治醫師出去和家屬解釋剛剛發生了什麼事，病患清醒後恢復正常，彷彿什麼都沒發生過一樣可見「低級錯誤」並不那麼「低級」。而且，社會歌頌的正向人格特質：「經驗、技巧、練習、心態、努力」，也都不是「低級錯誤」的（根本）解決方案。機率不高，但是開刀中的癌症病人有這樣的風險。

直到一位麻醉師想起，他在進行麻醉之前因為病患血鉀濃度偏低，有給一劑鉀補充劑調整。人類用方格子，克服了自己大腦的北七。

一個又一個的方格子（不是在宣傳寫作平台），幫助人類安全起降了無數次客機，登上月球。美國建築業每年建造七千多棟商業大樓，100萬間民宅，因為施工不良而倒塌的建築物平均每年只有20棟，這是小於0.00002%的失誤率。

這些人怎樣做到的？答案簡單到讓人不爽：「清單」。（基泰建設除外）高級義大利餐廳主廚每晚5小時應付150位客人與各種雞歪要求：牛排5分熟但不要太生，蛋放旁邊、蘆筍不吃、麩質不吃、對蝦過敏……他們卻能夠順利出餐，絲毫不苟。

好，debug到：心臟忽然停止跳動，可能原因有哪些？時間緊湊，代價是一條人命。作者要問的是：這故事發生在美國舊金山，在場醫師都有非常豐富的經驗與資源，為什麼還是會「犯蠢」？而類似的「低級錯誤」在各種領域都看得見：律師處理文件少打一個字、士兵忘記檢查槍膛中子彈、價值投資人選股時忘記檢查公司賺錢是否和網路狂潮有關（mistake made by Charlie Munger and Warren Buffet）。消毒，消毒，再消毒，我不用讀七年醫學院也知道的事情。會不會是氣胸？他們用聽診器聽了一輪，病人呼吸順暢沒有雜音。

這時他們能做的只有給一劑腎上腺素，持續做CPR盡量讓心臟復甦。但問題是，重症病房的混亂是日常。

就像是電影上有人掛了那樣，長聲「逼———————」。而在其他領域，我們似乎卻都接受「低級錯誤」的犯蠢代價，甚至用低級錯誤的發生頻率當作一種指標，來彰顯一個人的能力高低。

但是反過來，有許多行業成功建立在「避免低級錯誤」之上。他們從垃圾桶中翻出來那包鉀液發現，麻醉師拿錯了，不小心給了100倍高的高濃度鉀液，恰巧是美國死刑執行的方式。